手術賠償申請書(系列14篇)。

在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書出現的次數越來越多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的醫療鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

手術賠償申請書 篇1

申請人： 、性別 、年齡 、職業 、地址 、身份證號 、聯系電話 。

被申請人： 、地址 、法定代表人姓名 、職務

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

年 月 日，申請人到被申請人處就診，因xxxx

此致

xxx縣(區)衛生局

申請人：xxx

年 月 日

手術賠償申請書 篇2

法定代表人(負責人)：xxx

職務：xx

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;YS575.coM

事實和理由

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因xxxxx(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

xxx衛生局

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

手術賠償申請書 篇3

申請人：___公司名稱法定代表人：被申請人：

申請事項

1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。

2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

事實和理由

___年______月______日，我駕駛黑A號______牌小型越野車行駛在三道街時，不慎與被申請人發生碰撞事故。事故發生后，我立即將被申請人送往______省武警總隊醫院進行救治，并于同日轉至醫科大學附屬第一醫院接受進一步的'治療。由于被申請人出現呼吸困難的癥狀，醫院決定將其轉移到呼吸內科進行進一步診斷和治療，并在此科室住院至今。根據申請人的主張，他認為被申請人多次轉科，并且醫療用藥數量過多，有些藥物的用途也不明確。為了查明事實，我特此申請貴院對本案中被申請人因交通事故導致的骨折所產生的合理醫療費用，以及所有醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱和數量進行調查和核實。

請予以準許。

此致

中級人民法院

申請人：

________年____月____日

手術賠償申請書 篇4

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的`賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：__________

_______年 _____月 ______日

手術賠償申請書 篇5

法定代表人王XX，該社主任。

被申請人河南省XX縣國家稅務局。住所地：XX縣人民路東段。

法定代表人李XX，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;

2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省XX縣國家稅務局下屬單位河南省XX縣稅務稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20xx年11月24日，河南省XX縣稅務稽查局通過中國農業銀行XX縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的`，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元(后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。

4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

河南省XX市國家稅務局

申請人:

20xx年X月X日

手術賠償申請書 篇6

申請人：______

性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯系電話：___________

被申請人：

________醫院，地址：________，聯系電話：________

法定代表人：________，職務：醫院院長，聯系電話：________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

20ｘｘ年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20ｘｘ年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的'是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

ｘｘ市衛生局醫學會醫療技術鑒定辦公室

申請人：________

______年_____月_____日

手術賠償申請書 篇7

（一）醫方當事人基本情況

醫方當事人單位名稱：XX

地址：XXX

法定代表人姓名：XX

職務：XX

電話：XXX

委托代理人姓名：XX

職務：XX

電話：XXX

二、申請調解的糾紛事實

三、申請調解的爭議要點及理由

四、申請調解的'賠償金額

特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：xxx

申請日期：20xx年xx月xx日

醫療糾紛調解申請書（患方）

（一）患方當事人基本情況

患者姓名：XX

性別：X

年齡：XX

身份證號：XXX

電話：XXX

家庭住址：XXX

委托代理人姓名：XX

電話：XXX

與患者關系：XX

（二）申請調解的糾紛事實：

（三）申請調解的爭議要點及理由：

（四）申請調解的賠償金額：

特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：xxx

申請日期：20xx年xx月xx日

手術賠償申請書 篇8

賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責人姓名、職務；委托代理人姓名、住址）

被請求賠償義務機關……（名稱）

（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有復議機關的，還應當寫明復議機關名稱）

賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由）請求××××（賠償義務機關名稱）……

（申請賠償的'具體要求）。

（事實與理由：……）。

（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務機關的確認、決定或復議機關復議情況）

此致

××××（賠償義務機關或人民法院賠償委員會名稱）

附：在關法律文書及證明材料

賠償請求人（簽名或蓋章）

××××年××月××日

手術賠償申請書 篇9

一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三、申請事項;

四、事實和理由;

五、證據材料。

醫療事故申請鑒定步驟

1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;

4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

醫療事故的鑒定部門：

衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的'報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

醫療鑒定的時間期限：

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

鑒定結果不屬醫療事故申請鑒定誰出錢

《醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

這就可能出現兩種情況：一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。

為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。

手術賠償申請書 篇10

中國平安保險公司：

我是xxxx單位，名叫xx，本學年參加了貴公司的xxx(險種)保險。

xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：xxxx元(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。

申請人：xxx

(聯系電話)

xx年xx月xx日

手術賠償申請書 篇11

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛生局

申請人：×××

××年××月××日

手術賠償申請書 篇12

申請人：XXXXXXX

被申請人：XXXXXXX

法定代表人：XXXX，職務：XXXXX。

申請事項

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及后續治療費數額進行鑒定。

事實與理由

申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的.合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

此致

敬禮

XXXX人民法院

申請人：

年 月 日

手術賠償申請書 篇13

申請人：_________

別名：_________

性別：女

原住址：新鄭市城關鄉小占莊村

現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村

法定代理人：_________，男9______年___月______日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村

法定代理人：_________，女，漢族，______年___月______日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村

被申請人：新鄭市第一人民醫院

法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

______年___月______日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮

申請人：_________

______年___月______日

手術賠償申請書 篇14

中國人壽保險公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。

此致

申請人：___

__年__月__日